Služby poskytujeme v Praze a okolí.

1. Formulář vyplňuji jako

2. Osobní údaje o pacientovi

3. Trvalé bydliště pacienta

4. Adresa poskytované péče*

5. Kontaktní informace

6. Zdravotní údaje

Klikněte nebo přetáhněte soubory do této oblasti. Název souboru nesmí obsahovat diakritiku. Můžete nahrát až 5 souborů.

7. Lékař

8. Odeslat kopii formuláře na email

9. Souhlas s odesláním údajů